Początkowe leczenie glikemii w cukrzycy typu 2

W swoim artykule dotyczącym praktyki klinicznej (wydanie z 24 października), Nathan stwierdza, że chociaż terapia skojarzona z sulfonylomocznikiem (lub glicydynami) i insuliną została zatwierdzona do użytku, nie polecam jej. Autor opiera swoje zalecenie na zasadzie ta terapia skojarzona powinna obejmować czynniki o różnych pierwotnych trybach działania, ale często stosujemy środki o tym samym sposobie działania, ale o różnych profilach farmakokinetycznych – wyraźnym przykładem są mieszaniny insuliny.
U większości pacjentów z cukrzycą typu 2 pochodne sulfonylomocznika można postrzegać jako endogenną iniekcję insuliny . W takim przypadku połączenie insuliny o przedłużonym działaniu, takiej jak insulina glargine lub preparat o neutralnej protaminowej Hagedorn z glicynidem do kontroli poposiłkowej, powoduje doskonały sens, a wstępne badania były pomocne
Co więcej, niedawno opublikowane badanie prospektywnego cukrzycy United Kingdom (UKPDS 57) 3 wykazało, że dodanie insuliny u pacjentów z cukrzycą, która nie jest optymalnie kontrolowana przez leczenie sulfonylomocznikiem, w porównaniu z samą insuliną, prowadzi do lepszej kontroli glikemii (hemoglobina glikozylowana, 6,6 procent vs 7,1 procent, odsetek z <7 procentami glikozylowanej hemoglobiny, 47 procent vs. 35 procent). Ta kontrola została osiągnięta przy podobnym zwiększeniu masy ciała i, co ważniejsze, przy mniejszej częstości występowania poważnych epizodów hipoglikemii. Połączenie insuliny i sulfonylomocznika nadal powinno być zalecane dla wybranych pacjentów.
Salomon Banarer, MD
University of Louisville, Louisville, KY 40292
[email protected] wustl.edu
3 Referencje1. Nathan DM. Początkowe leczenie glikemii w cukrzycy typu 2. N Engl J Med 2002; 347: 1342-1349
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. de Luis DA, Aller R, Cuellar L i in. Wpływ dodatku repaglinidu do monoterapii insuliną NPH na kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2. Diabetes Care 2001; 24: 1844-1845
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wright A, Burden AC, Paisey RB, Cull CA, Holman RR. Niedobór sulfonylomocznika: skuteczność dodawania insuliny przez 6 lat u pacjentów z cukrzycą typu 2 w brytyjskim prospektywnym badaniu cukrzycy (UKPDS 57). Diabetes Care 2002; 25: 330-336 [Erratum, Diabetes Care 2002; 25: 1268.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nathan wspomina, że wiele kombinacji terapii okazało się skutecznych w kontrolowaniu cukrzycy typu 2, w tym tiazolidynodionów i insuliny. Nie wspomniano w tym artykule, że trzy niedawne randomizowane, kontrolowane badania kliniczne (dwa badania z udziałem rozyglitazonu i jedno badanie z udziałem pioglitazonu) wykazały, że pacjenci bez historii niewydolności serca, którzy otrzymywali tiazolidynodiony oprócz insuliny, mieli zwiększone ryzyko rozwoju jawnego niewydolność serca w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali samą insulinę.1,2 Fakt ten zasługuje na uwagę, aby czytelnicy mogli rozważyć odpowiednie dostosowanie ich praktyki.
Renato A. Apolito, MD
Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nowy Jork, NY 10032
[email protected] com
2 Referencje1. Streszczenie. Rockville, Md .: Food and Drug Administration, kwiecień 2002 (Dostęp do 30 stycznia 2003 r., Http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2002/summary-actos-avandia.pdf.)
Google Scholar
2. Avandia (maleinian rozyglitazonu). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, 2003. (Dostęp do 30 stycznia 2003, na http://www.avandia.com/.)
Google Scholar
Odpowiedź
Dr Nathan odpowiada: Dr Banarer bierze pod uwagę moje zalecenie, że insulina i pochodne sulfonylomocznika (lub glicynidy) nie mogą być stosowane w terapii skojarzonej, ponieważ mają one podobny sposób działania i nie mogą powodować addytywnych efektów hipoglikemicznych. W wielu badaniach wykazano, że połączenie insuliny i pochodnych sulfonylomocznika powoduje znaczną, ale niewielką poprawę kontroli glikemii w porównaniu z samą insuliną.1 Jednak prawie we wszystkich badaniach nie stosowano agresywnie insuliny, co zwiększyło prawdopodobieństwo wystąpienia tego samego efektu. osiągnąć więcej insuliny.2
Według raportu UKPDS cytowanego przez dr. Banarera wczesne dodanie insuliny u pacjentów losowo przydzielonych do leczenia sulfonylomocznikiem skutkowało średnim poziomem hemoglobiny glikozylowanej, który był o 0,5 punktu procentowego niższy niż średni poziom osiągany u pacjentów przypisanych leczeniu insuliną; jednak żadna z tych grup nie była intensywnie leczona insuliną.3 W szczególności obie grupy otrzymywały insulinę podstawową o pojedynczym wstrzyknięciu (insulina ultralentna bydlęca lub ludzka) w znacznie niższych dawkach (0,24 do 0,30 U na kilogram masy ciała na dzień) niż te wymagane w większości badań intensywnej terapii i bez rutynowych korzyści z szybko działających insuliny. Badanie cytowane w celu uzasadnienia dodania repaglinidu do insuliny, opublikowane jako list do redaktora, było zdemaskowanym, niekontrolowanym badaniem, które nie pozwalało na dostosowanie dawek insuliny.4 Moim zdaniem, dodatek insuliny sulfonylomocznika lub glicydyny z ich dodatkowy koszt, skutki uboczne i interakcje lekowe nie są uzasadnione dla większości pacjentów.
Dr Apolito wskazuje, że dwa obecnie dostępne tiazolidynodiony stosowane w połączeniu z insuliną mogą nasilić lub spowodować zastoinową niewydolność serca. Zatrzymanie płynów, możliwość zawarta w przypisie w Tabeli 2 mojego artykułu i odnotowana w ulotce dołączonej do obu tiazolidynodionów, może wystąpić z jednoczesną insulinoterapią lub bez niej. W przypadku stosowania w monoterapii tiazolidynodiony zwiększają częstość występowania obrzęków o współczynnik trzy do czterech, od około 1% z placebo do 5% z rozyglitazonem lub pioglitazonem. Podobny względny wzrost częstości występowania obrzęków obserwowano w przypadku leczenia skojarzonego, gdy tiazolidynodiony łączono z innymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Chociaż obecnie tylko pioglitazon jest dopuszczony do stosowania z insuliną, badania kliniczne insuliny w skojarzeniu z rozyglitazonem lub pioglitazonem wykazały wzrost o dwa do trzech w częstości występowania obrzęku, z 5 do 7 procent w monoterapii insuliną do 15 procent w skojarzeniu terapia. Ryzyko wystąpienia zastoinowej niewydolności serca zwiększa się również w przypadku leczenia skojarzonego, choć przy niższych wskaźnikach bezwzględnych. Tiazolidynodiony nie są obecnie zalecane do stosowania u pacjentów z New York Heart Association w klasie III lub IV i powinny być stosowane ostrożnie w połączeniu z wszystkimi innymi lekami hipoglikemizującymi, w tym insuliną.
David M Nathan, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[email protected] org
4 Referencje1. Pugh JA, Wagner ML, Sawyer J, Ramirez G, Tuley M, Friedberg SJ. Czy połączenie pochodny
[podobne: dyżury aptek gubin, gumtree wieliczka, witamina d3 cena badania ]
[przypisy: gumtree wieliczka, dzienniczek pomiaru ciśnienia tętniczego, wyszukiwarka skierowań nfz ]