Chirurgia zachowawcza piersi na raka piersi

Jako lekarz pierwszego kontaktu, który wykonuje badania przesiewowe w kierunku raka piersi jako znaczna część mojej praktyki profilaktycznej, interesowały mnie dane dotyczące operacji zachowawczej na raka piersi opisanej przez Veronesia i in. (Wydanie 17 października) .1 Takie 20-letnie dane z randomizowanych prospektywnych badań będą przydatne, gdy będę doradzać kobietom, które niedawno dostały diagnozę raka piersi.
Wnioski autorów, że zabieg oszczędzający piersi jest leczeniem z wyboru, nie są poparte ich danymi. Obserwacja, że 20-letnie przeżycie wśród kobiet poddanych radykalnej mastektomii było takie samo jak w grupie kobiet leczonych chirurgią oszczędzającą, a napromienianie jest dobrze wspierane. Dane potwierdzają również obserwację, że częstość wznowy miejscowej była wyższa w grupie leczonej chirurgią oszczędzającą piersi oraz napromienianiem. Biorąc pod uwagę, że wskaźnik umieralności był taki sam w obu grupach oraz że częstość wznowy miejscowej była niższa w grupie radykalnie-mastektomijnej, dlaczego chirurgia zachowująca piersi oraz napromieniowanie leczenia z wyboru . Czy te kwestie nie powinny być omawiane z pacjentem, który może rozsądnie wybrać bardziej agresywną terapię na korzyść niższego ryzyka wznowy lokalnej. Wnioski przedstawione przez Fisher et al. na podstawie ich badań (również zgłoszonych w wydaniu z 17 października) 2 są poparte danymi: Lumpektomia z następczym napromienianiem piersi nadal jest odpowiednią terapią dla kobiet z rakiem piersi, pod warunkiem, że marginesy wyciętych próbek są wolne od można uzyskać nowotwór i akceptowalny wynik kosmetyczny.
David H. Sharkis, MD
Central Ohio Primary Care, Columbus, OH 43235
2 Referencje1. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L i in. Dwadzieścia lat obserwacji randomizowanego badania porównującego operację oszczędzającą piersi z radykalną mastektomią w przypadku wczesnego raka piersi. N Engl J Med 2002; 347: 1227-1232
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fisher B, Anderson S, Bryant J, i in. Dwadzieścia lat obserwacji randomizowanego badania porównującego całkowitą mastektomię, lumpektomię i lumpektomię oraz napromienianie w leczeniu inwazyjnego raka piersi. N Engl J Med 2002; 347: 1233-1241
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Według raportu Fisher et al. na podstawie 20-letnich danych z badania B-06 z National Chirurgical Adjuvant Breast and Bowel Project, dodanie radioterapii do lumpektomii spowodowało statystycznie istotną proporcjonalną redukcję o 18% liczby zgonów u kobiet z nawracającymi lub przeciwstronny rak piersi (prymitywny wskaźnik, 42% w grupie leczonej lumpektomią i 35% w grupie lumpektomii z dodatnim napromienianiem) wśród pacjentów, którzy byli faktycznie leczeni lumpektomią (tj. z wykluczeniem pacjentów losowo przydzielonych do dwóch grup lumpektomii, którzy przeszli mastektomię, ponieważ mieli dodatnie marginesy próbek). Chociaż stopa zgonu była wyższa w grupie leczonej metodą lumpektomii (53 procent) niż w grupie z lumpektomią i napromienianiem (50 procent), różnica ta nie była znacząca.
Jednak w poprzednim raporcie autorzy zauważyli, że istniała istotna statystycznie różnica w odsetku przeżycia wolnego od choroby odległej między grupami leczonymi wśród pacjentów z niezwiązanymi węzłami pachowymi, ale nie wśród pacjentów z dodatnimi węzłami.1 Różnica ta była również znaleziono w podobnym badaniu przeprowadzonym w Ontario w Kanadzie, które obejmowało tylko pacjentów z ujemnymi węzłami pachowymi.2 Wyniki te potwierdzają hipotezę, że udoskonalona początkowa miejscowa kontrola guza może być najkorzystniejsza u pacjentów z najniższym ryzykiem subklinicznych ogólnoustrojowych przerzutów (lub najmniejsze ogólnoustrojowe obciążenie nowotworem) w chwili rozpoznania.3,4 Dlatego bardzo ważne jest, aby autorzy przedstawili te same wyniki przedstawione na ryc. 3 i tekst ich artykułu dla węzła-pozytywu i węzła-negatywu. grupy oddzielnie.
Abram Recht, MD
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
[email protected] harvard.edu
4 Referencje1 Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM. Ponowna analiza i wyniki po 12 latach obserwacji w randomizowanym badaniu klinicznym porównującym całkowitą mastektomię z lumpektomią z lub bez napromieniania w leczeniu raka piersi. N Engl J Med 1995; 333: 1456-1461
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Clark RM, Whelan T, Levine M, i in. Randomizowane badanie kliniczne napromieniania piersi po lumpektomii i wycięciu pachowym dla raka piersi z ujemnym węzłem: aktualizacja. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1659-1664
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hellman S. Karnofsky Memorial Wykład: Historia naturalna małych raków piersi. J Clin Oncol 1994; 12: 2229-2234
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Recht A. Lokalna kontrola i przeżycie dla pacjentów z wczesnym stadium raka piersi. Breast J 1998; 4: 372-378
CrossrefGoogle Scholar
W badaniu opisanym przez Veronesia i wsp., Znacznie wyższa częstość nawrotów miejscowych w grupie leczonej kwadrantektomią i napromienianiem niż w grupie leczonej radykalną mastektomią jest niepokojąca, tym bardziej, że guzy miały średnicę 2 cm lub mniej. Zwiększona częstość nawrotów miejscowych, oprócz niekorzystnych efektów napromieniania, może być źródłem zwiększonego niepokoju i może negatywnie wpłynąć na jakość życia. To, czy większe nowotwory będą wiązać się z większą częstością nawrotów miejscowych, jeśli leczono ją kwadrantektomią i napromienianiem, prowadząc do niższego odsetka przeżywalności, jest otwarte na spekulację.
W badaniu opisanym przez Fisher et al., Guzy w piersiach ipsilateralnych po wycięciu guza (z napromienianiem lub bez) nie były uważane za wznowy miejscowe. Jest możliwe, że grupa lumpektomii plus napromienianie miała wyższy odsetek nawrotów miejscowych niż grupa mastektomii, jeśli nowe ipsilateralne guzy sutka są liczone jako nawroty. Ponadto, chociaż ogólny wskaźnik przeżywalności był podobny we wszystkich grupach terapeutycznych, lumpektomia, po której nastąpiło napromienianie, była związana z niższą śmiertelnością związaną z rakiem piersi niż samą lumpektomią.
Te dwa badania i inne1,2 prowadzą do poważnych problemów. Mastektomia może być lepsza niż chirurgia zachowawcza plus napromienianie dla lokalnej kontroli. Pod względem koncepcyjnym lepsza lokalna opieka może poprawić przeżycie. Czy lumpektomia bez napromieniania jest odpowiednia, ponieważ wskaźnik przeżycia samej lumpektomii jest podobny do wskaźnika lumpektomii plus napromienianie i mastektomii. Różnice w jakości życia należy ocenić u pacjentów poddanych chirurgii zachowawczej i poddanych mastektomii. Wreszcie, wraz z pojawieniem się rekonstrukcyjnej chirurgii piersi, jak ważna jest chirurgia zachowująca piersi.
Guru Sonpavde, MD
Centrum Medyczne Hrabstwa Maricopa, Phoenix, AZ 85008