Aspiryna, klopidogrel lub oba rodzaje w celu wtórnego zapobiegania chorobie wieńcowej

Gaspoz i in. (Wydanie 6 czerwca) przedstawia interesującą perspektywę problemu rosnących kosztów opieki zdrowotnej. Ich porównanie efektywności kosztowej aspiryny i klopidogrelu jest godne pochwały, biorąc pod uwagę rosnące zainteresowanie opinii publicznej kosztami nowszych leków. W swojej analizie założenia autorów dotyczące kosztów leków nie uwzględniają przyszłych kosztów, które mogłyby być niższe zarówno dla markowej, jak i ogólnej wersji klopidogrelu.
Szacunki dotyczące kosztu opracowania nowego leku różnią się, a niektóre z nich sięgają nawet 800 milionów dolarów2. Potrzeba odzyskania tych wydatków jest jednym z wielu powodów, dla których ceny nowych leków są wysokie. Bez wprowadzania do obrotu nowych leków wątpliwe jest, czy tańsze wersje ogólne staną się dostępne po wygaśnięciu patentów; gdyby tego nie zrobili, społeczeństwo byłoby pozbawione terapeutycznie lepszych leków. Wykazano, że klopidogrel jest skuteczniejszy niż sama aspiryna w zmniejszaniu częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych.3 Wnioski autorów, że stosowanie klopidogrelu jest nieatrakcyjne finansowo, wydają się brzmieć w gwarze śmierci dla innowacji terapeutycznych i oznaczać początek era opieki dla przemysłu farmaceutycznego.
Bolanle K. Akinlade, MD
Community Medical Centers, Stockton, CA 95202
3 Referencje1. Gaspoz JM, Coxson PG, Goldman PA, et al. Efektywność kosztowa aspiryny, klopidogrelu lub obu w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca. N Engl J Med 2002; 346: 1800-1806
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Centrum Kółek Naukowych ds. Badań nad Lekami Koszt nowego leku na receptę w wysokości 802 milionów USD. Informacja prasowa Centrum Tufts dla Badania Rozwoju Leków, Boston, 30 listopada 2001.
Google Scholar
3. Komitet Sterujący CAPRIE. Randomizowane, zaślepione badanie kliniczne klopidogrelu i aspiryny u pacjentów z ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Uważamy, że szacunki przyrostowej skuteczności stosowane przez Gaspoz et al. są niepoprawne dla każdej z ocenianych strategii. Po pierwsze, 31-procentowe względne zmniejszenie ryzyka związanego z terapią aspiryną opiera się na metaanalizie1 badań przeprowadzonych przed statynami, inhibitorami konwertazy angiotensyny, inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa i stentami wieńcowymi rutynowo po ostrych zespołach wieńcowych. Bardziej aktualny raport z tej samej grupy sugeruje, że było 27,7 procent względnej redukcji ryzyka w przypadku niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowego i tylko 21 procent względnego zmniejszenia ryzyka w przypadku poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.2
Po drugie, wydaje się, że niedostateczne efekty klopidogrelu i klopidogrelu oraz aspiryny były zaniżone. Przy założeniu 31% względnej redukcji ryzyka w stosunku do kwasu acetylosalicylowego, dodatkowe 20-procentowe zmniejszenie ryzyka związanego z dodatkiem klopidogrelu powinno spowodować zmniejszenie ryzyka względnego o 44,8%, w przeciwieństwie do 37,2% zastosowanych przez Gaspoz et al. Podobnie, względne zmniejszenie ryzyka samym klopidogrelem powinno wynosić 37 procent, a nie 33,7 procent Prawidłową formułą jest RRRbbined = – [(1 – RRRaspirin) × (1 – RRRaspirin + clopidogrel)], gdzie RRR jest względnym zmniejszeniem ryzyka; formuła używana przez Gaspoza i wsp. było RRRbbined = RRRaspirin + (RRRaspirin × RRRaspirin + klopidogrel).
Założenia dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa zastosowane w tym modelu pochodzą z krótkoterminowego badania z udziałem pacjentów leczonych wcześnie po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego przez maksymalnie 12 miesięcy.3 Ekstrapolacja takich wyników na długoterminową terapię jest z natury błędne. Częstość występowania niepożądanych zdarzeń niedokrwiennych jest najwyższa w okresie bezpośrednio po ostrym zespole wieńcowym, a następnie maleje. Z drugiej strony, epizody krwawienia prawdopodobnie następowałyby w bardziej liniowym przebiegu czasowym. Ponieważ nie ustalono ryzyka i korzyści 25-letniego leczenia kombinacją klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego, opłacalność tej strategii jest nieistotna.
James A. de Lemos, MD
Darren K. McGuire, MD
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX 75390-9047
james. [email protected] edu
3 Referencje1. Trialists Antiplatelet Collaboration. Przegląd grupowy randomizowanych prób leczenia przeciwpłytkowego. I. Zapobieganie śmierci, zawałowi mięśnia sercowego i udar mózgu poprzez przedłużone leczenie przeciwpłytkowe u różnych kategorii pacjentów. BMJ 1994; 308: 81-106 [Erratum, BMJ 1994; 308: 1540].
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Współpraca przeciwtrombotyczna Trialists Collaboration. Metaanaliza oparta na badaniach randomizowanych z zastosowaniem terapii przeciwpłytkowej w zapobieganiu śmierci, zawałowi mięśnia sercowego i udarowi u pacjentów wysokiego ryzyka. BMJ 2002; 324: 71-86 [Erratum, BMJ 2002; 324: 141.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Klopidogrel w niestabilnej dławicy piersiowej, aby zapobiegać nawrotom zdarzeń. Wpływ klopidogrelu oprócz aspiryny u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. N Engl J Med 2001; 345: 494-502 [Erratum, N Engl J Med 2001; 345: 1506, 1716.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Używam klopidogrelu w porównaniu z aspiryną u pacjentów zagrożonych niedokrwiennymi zdarzeniami (CAPRIE) 1, aby uczyć mieszkańców, jak ważne jest unikanie stosowania względnego zmniejszenia ryzyka w opisie efektów leczenia, a zamiast tego stosowanie bezwzględnych redukcji ryzyka i liczby potrzebnych do leczenia. Leczenie klopidogrelem spowodowało zmniejszenie ryzyka względnego o 8,7 procent dla złożonego pierwotnego punktu końcowego udaru niedokrwiennego, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn naczyniowych w porównaniu z aspiryną. Na pierwszy rzut oka ta redukcja wydaje się imponująca, ale dokładniejsza analiza ujawnia absolutne zmniejszenie ryzyka tylko o 0,9% i liczbę potrzebną do leczenia 115 (przedział ufności 95%, od 58 do 8647). Ten olbrzymi 95-procentowy przedział ufności, który waha się od liczby potrzebnej do leczenia, byłby wart tego, który nie dawałby żadnej przewagi, stawia pod znakiem zapytania, czy klopidogrel jest naprawdę lepszy od kwasu acetylosalicylowego. Na podstawie liczby potrzebnej do leczenia 115, 114 pacjentów musiałoby być leczonych przez 730 dni (2 lata) kosztem 3,22 USD za tabletkę, aby zapobiec niepożądanemu zdarzeniu Koszt byłby 267968 $ za każde zdarzenie niepożądane. W przeglądzie Cochrane2, który zawierał wnioski z badania CAPRIE, przedstawiono dane dotyczące pojedynczych wyników, a nie zestawu wyników klinicznych. Według tych analiz różnice między klopidogrelem i aspiryną pod względem wyników całkowitych udarów i zgonów całkowitych są nieistotne. W przypadku
[hasła pokrewne: terapia uzależnień warszawa, dziewiąte wrota cda, kosmetyki ziołowe ]
[podobne: prosure, sanatorium uzdrowiskowe solinka, dziewiąte wrota cda ]